委托人：____________

性别：____________

出生年月：____年____月___日

有效身份证件类别：____________

受托人：____________

性别：____________

出生年月：____年____月___日

有效身份证件类别：____________

有效身份证件号码：____________

联系电话：____________

与委托人关系：________________________

委托人因不能亲自来________________________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名：____________受托人签名：____________

_____年____月___日_____年____月___日