根据专利法第十九条二款规定，兹委托＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿）

专利代理人＿＿＿＿＿＿代为办理

名称为＿＿＿＿＿＿的发明创造

申请□发明专利

□实用新型专利

□外观设计专利

授权上述代理人办理，

□申请、审批、批复程序中的有关事宜。

□异议程序中的有关事宜。

□无效程序中的有关事宜。

□其他有关事项。

委托人（单位或个人）＿＿＿＿＿＿（盖章或签字）

委托单位代表人＿＿＿＿＿＿（盖章或签字）

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

注意事项：

1．本表应认真填写，字体应端正清晰。

2．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。

3．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。

4．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。

5．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。

6．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。