申请人：[姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住址、邮政编码（法人或者其他组织的名称、地址，法定代表人的姓名、职务、电话号码）]

被申请人：（名称、地址、法定代表人）

申请人不服（执法机关）年月日作出的关于处理决定，现申请复议。申请复议的要求是

。

申请复议的事实和理是：

。

此致

___________（受理复议申请的复议机关）

申请人：（签名或盖章）

年月日

附件

1．申请书副本份；

2．有关材料份。

注意：

行政复议申请书是指复议申请人不服行政机关的具体行政行为，向行政复议机关提出的据以表达其复议意愿和要求的法律文书。

行政复议申请书是由标题、申请人和被申请人的基本情况、申请复议的要求及事实和由、结尾和附项五部分组成：

①标题。应写明“行政复议申请书”。

②申请人和被申请人的基本情况。申请人的基本情况包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，申请人是单位的，则写明其名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。被申请人的基本情况包括：名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。

③申请复议所针对的具体行政行为、申请复议的要求及事实和理由。这是行政复议申请书的主文部分。

④结尾。写明行政复议申请书应提交的受理复议申请的复议机关和申请人签名盖章及年、月、日。

⑤附项。标明行政复议申请书的副本有多少份，随行政复议申请书一同提交的证据材料多少份。