工伤认定申请书应包括以下要素:
1、申请人即劳动者:姓名、性别、民族、籍贯等个人信息;
2、被申请人即用人单位:公司名称、地址、法定代表人等信息;
3、请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在克里斯蒂尼时间受伤为工伤;
4、事实和理由可以简要描述:何时加入公司,何时何地受伤,被医院诊断为某某症状。申请人签字,日期。
工伤鉴定申请需要什么材料
(一)《工伤认定申请表》1式1份。
(二)劳动合同书复印件1份;如无书面劳动合同,则提供其他与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。
(三)医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的,应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。
(四)用人单位工商营业执照复印件(事业单位组织机构代码证复印件)或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。
(五)受伤害职工的身份证复印件1份。
(六)受伤害职工的原始病历复印件1份。
(七)7.2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言,并附证人的身份证复印件。
(八)有下列情形之一的,还应当提交相应的证明材料:
1.因履行工作职责遭受到暴力伤害的,提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
2.因工作外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的法律文书;
3.受到机动车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门的证明;不属于公安机关交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图;
4.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救记录和死亡证明;
5.在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;
6.在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的,提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;
7.属于因战、因公负伤致残的退役军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;
8.由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的,应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明;
9.法律、法规、规章规定的其他材料。
《工伤保险条例》第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
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