●担心入户服务是非法行医，社区医生不敢轻易到居民家中行医，使上门服务和家庭病床无法真正开展起来。

●医保对社区每日人均门诊费用限额过低，使社区卫生机构接诊医保患者越多，亏损越多。

2006年底，我们中心率先在全省开展社区医生联系家庭责任制试点，通过公开竞聘形式组建了全科医疗服务团队。我们在提供服务时努力做到三个贴近，即贴近社区居民的经济水平、贴近社区居民的健康需求、贴近社区居民的心理认同，积极推广全科诊疗、全天服务、全程关爱的三全服务。

但试点工作走的并非坦途，我们面临着两大难题亟待解决，它们已成为制约社区卫生服务中心发展的瓶颈。

难题社区医生担心入户服务是非法行医

从法律的角度讲，《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

按照我们的理解，医师执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构医学教育网搜集整理及其登记注册的地址。社区医生如果到社区居民家中诊疗，则属不在执业地点行医，即在居民家中，原有的执业注册证是无效的，属非法行医。

卫生部和国家中医药管理局联合发布的《处方管理办法》也规定，医师在非执业地点不具有处方权。

我们总感觉，目前医患关系紧张，社区医生受客观条件限制，上门行医常无法收集病人的客观证据，一旦出现医疗纠纷，社区医生往往会举不出有力的证据保护自己，而明显地处于劣势。社区医生在救死扶伤的行医过程中无法得到法律有力的保护，因此，出于对医疗纠纷的畏惧，他们往往不愿意上门服务或建立家庭病床，从而导致上门服务和家庭病床无法真正开展起来，全科医疗的优势也就无法得到有效发挥。

难题医保政策向社区卫生机构倾斜有限

一、医保支付办法还是偏向大医院

自从开展社区医生联系家庭责任制工作以来，我们中心的服务利用率虽然逐年有所提高，但增长缓慢。福州市2006年底实行了全民医保。我们中心辖区有3.3万居民，慢病患者数约3300人，若以平均半月一次门诊取药就诊，三个月约为1.9万人次，而目前到中心就诊为3969人次，慢病患者人均社区卫生服务利用率约为20%。我们的目标是社区慢病居民对中心的利用率能达50%以上。

我市参与医保定点的69家社区卫生服务中心(站)和卫生院，门诊就诊人次占全市门诊量的24.5%，而门诊收入却不及全市门诊总收入的10%，市级以上医院参保医疗机构为30家，而门诊量约占全市门诊量68%。出现这种情况的原因很多，但是与医保政策在社区的支付比例低有关系。

福州市已实行了全民医保，医保虽然对社区卫生服务中心做了一些政策上的倾斜，但仍存在着不合理偏向大医院的规定。按照《福州市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定，参保城镇居民年医学教育网搜集整理度内多次住院按起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按有关标准的60%支付。在保险年度内(1月1日～12月31日)，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为35000元(包括起付标准以下费用和个人负担部分费用)，高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额为3000元。

比如说在我们中心就诊的吴先生，50多岁了，参加了城镇居民医保，本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元，成年人在社区卫生服务中心就诊城镇居民基本医疗保险基金起付标准为200元，支付比例为70%(高血压病按此标准60%支付，最高支付限额为3000元)。那么，吴先生可由医保基金支付的费用为1176元。但假若吴先生在一级(二乙)或三乙医疗机构住院治疗，医保基金支付额则分别为1620元、1300元。由此可见，吴先生在一级、三乙医疗机构住院治疗更合算。

我认为，城镇居民首次住院和门诊大病治疗发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金支付的起付标准和比例在各级医院中应加大差距，这样才能更好地引导社区居民到社区卫生服务中心就诊。

二、医保每日人均门诊费用限额报销政策差距大

福州市医保对社区卫生服务中心日人均门诊费用的规定限额为40元，而一级以上医院则为80～160元不等，这在一定程度上挫伤了社区医生的积极性。

面对这样的政策，社区卫生机构的医务人员接诊医保病人时，能推到大医院的就推到大医院，因为医保病人看得越多，中心就越亏损。我市医保规定参保人员在定点医疗机构住院和门诊特殊病种及治疗项目的属于医保范围内的，医疗费用主要从统筹基金支付，参保人员在定点医疗机构就医时的门(急)诊医学教育网搜集整理医疗费，除门诊特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付或个人支付。按照卫生部标准社区卫生服务中心(站)诊疗科目的设置，我市社区卫生服务中心享受市医保的病种只有糖尿病和高血压这两个大病病种。由于受到日人均门诊费用的规定限额40元的限制，中心只能采购一些国产的中低档次的廉价降压降糖。廉价药往往是过时药，有些甚至是大医院淘汰不用的。

王先生患糖尿病，二级医院给他确诊后，进行口服降糖药拜糖平治疗。有一天王先生嫌大医院远，就到离家最近的社区卫生中心，要求医生开7天的拜糖平，医生考虑日人均门诊费用的规定限额40元，只给他开了5天的药。王先生认为，大医院一次可以开7～14天的药，社区医生却不肯给他多开药，是医生有意刁难，进而对服务中心不满。之后王先生就直接到大医院就诊而不来中心了。