申请表编号（）号

申请人

性别

身份证号

工作单位

联系电话

户籍地址

产权人

同住

家庭

成员

情况

姓名

与申请人

关系

身份证号

工作单位

月收入

1人户□2人户□3人及以上户□

实际

居住地

地址

建筑面积

人均住房面积

产权人

与申请人关系

房屋类型

□自有产权房屋□借住房屋□租赁房屋□其它

家庭月收入

是否属于低保家庭是□否□

是否属于低收入家庭是□否□

是否属于特殊优抚对象是□否□

家庭人均月收入

家庭属于：□孤寡□孤儿□重病□优抚对象□低保□其它特殊对象

申请人承诺

本人承诺：上述所申报的材料真实无误，并严格遵守《兰州市公共租赁住房管理办法和《兰州市城镇廉租住房保障规定的有关规定。如有不实申报家庭人口、收入、住房状况的情况，自愿退还已租赁的公共租赁住房，并按市场价格补足以前的租金，五年内不再申请。

承诺人：

年月日

住房和收入情况证明

申请人工作单位证明

单位公章

年月日

配偶工作单位证明

单位公章

年月日

家庭其他成员工作单位证明

单位公章

年月日

审查情况

街道办事处审查意见

县（区）民政部门审查意见

县（区）保障房主管部门审查意见

单位公章

年月日

单位公章

年月日

单位公章

年月日

市民政部门审查意见

市保障性住房主管部门审查意见

其它需要补充说明记载

备注：1、此表一式三份：市、区、街道各留存一份；

2、审核时查验应提交的资料并留存复印件；

3、申请表编号由各县区住房保障部门工作人员填写；

4、申请人和配偶及家庭其他成员无工作单位的，由街道办事处负责审核，签注意见。