本人因受＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿胁迫，于＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿情况如下：

姓

名

性

别

男

女

出生日期

常住户口所在地

民

族

国

籍

文化程度

职业

现住址

身份证件号

结婚证字号

联系方式：

申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

声明人：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

监誓人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）