申请人：[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地;如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址;个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注系(字号)业主等。]

法定代理人：[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]

法定代表人或主要负责人：(姓名、职务、电话。)

委托代理人：(律师只写其姓名、工作单位和职务。)

申请人因_________(案由)一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：__________________________________

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：(写明证据名称)共______件，请予发还。

此致

__________(复议机关)

申请人：________________

_______年______月_____日

(法人或其他组织加盖公章)