申请人：姓名_________、性别_________、年龄_________、民族_________、籍贯_________、工作单位_________、住址_________。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。

因不服___________人民法院(年号)刑初字第_______号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。

申请请求：_________

请求人民检察院依法对本案提求法院对立案重审。

申请理由：_________

此致

_________人民检察院

申请人：_________

_________年_________月_________日

附：1、物证___________份

2、书证___________份

3、证人证言_______份

4、证人姓名、工作单位、住址