申请人：____地址：____________电话：___

法定代表人：姓名：______职务：______________

委托代理人：姓名：______性别：______年龄：___

民族：___职务：___工作单位：_______

住所：_________________电话：___

被申请人：名称：____地址：___________电话：___

法定代表人：姓名：_________________职务：___

案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_________________________

（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）

（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）

此致

***（被申请人单位）

申请人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：

本申请书副本___份。

原处理决定书___份。

其它证明文件___件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。

法规：

《行政复议法实施条例》第十九条规定，申请人应当在行政复议申请书中载明下列事项：

(一)申请人的基本情况，包括公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码;法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)被申请人的名称;

(三)行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由;

(四)申请人的签名或者盖章;

(五)申请行政复议的日期。

第二十条规定，申请人口头申请的，行政复议机构应当依照上述规定当场制作行政复议申请笔录交申请人核对或者向申请人宣读，并由申请人签字确认。