申请人：(基本情况)_________

被申请人：(基本情况)________

请求事项：(写明请求给付金钱或者有价证券的数量)

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事实和理由：被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)

此致

_____人民法院

申请人：年月日