刑事自诉案件起诉状范本自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）被告人：（同上）案由：（罪名）诉讼请求：

1、依法追究被告人的刑事责任：

2、请求被告人赔偿损失费元。事实与理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）证据和证据来源：（包括）证人姓名和住址：此致＊＊＊人民法院自诉人：XXXX年XX月XX日

如何申请刑事自诉书

1、提起自诉。被害人或其法定代理人、近亲属以及他们的诉讼代理人在法定的起诉时效期限内，可以用书面或口头的方式直接向有管辖权的人民法院提出起诉。法定代理人是指被代理人的父母、监护人和负有保护责任的机关、团体的代表。近亲属是指夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姐妹。诉讼代理人通常是指律师。

2、确定起诉的法院。刑事自诉通常是优先到犯罪行为发生地的法院起诉，但也可以到被告人（犯罪嫌疑人）户籍所在地或经常居住地的法院起诉。

3、准备起诉材料。刑事自诉案件到法院起诉，还需要准备以下材料：

（1）刑事自诉状。

自诉状或者告诉笔录应当包括以下内容：

自诉人、被告人、代为告诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址；

被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等；

具体的诉讼请求；

致送的人民法院的名称及具体时间；

证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。

（2）身份证明材料。如被害人的身份证复印件。

（3）证据资料。如被害人受伤害的相关证据或公安机关的报案材料及法医鉴定，如安机关或检察机关不予追究被告人刑事责任的证明材料，以及自己人身、财产受侵犯的证明材料。

4、人民法院应当在收到自诉状或口头告诉第2日起15日内作出是否立案的决定，并书面通知自诉人或带为告诉的人，对于已经立案的，经审查缺乏罪证的自诉案件，如果自诉人提不出补充证据，应当说服自诉人撤诉或裁定驳回起诉。但当自诉人又提出新的足以证明被告有罪的证据而再次起诉时，人民法院应当受理。

《刑事诉讼法》第二百六十二条