收文编号________

收文日期________

国家工商行政管理局商标局：

鷂__厂(公司)注册的第____号____商标(的影印件/复印件附后)，根据《商标法》第43条规定，许可_____厂(公司)使用。经双方协议，签订许可合同，请予备案。

许可使用的商标：(贴商标图样，并由注册人骑缝盖章)

许可使用的商品：

许可使用期限：

具体使用许可条件，见所附的许可合同附本。

许可人：____(章)被许可人_____(章)

地址：______地址：_______

邮政编码邮政编码

年月日

附：关于××商标的使用许可合同

许可人：

地址：

被许可人：

地址：

许可人与被许可人就使用在××类××商标、(商标注册证号___，使用在××××商品上)达成下列使用许可协议：

许可人：(章戳)

被许可人：(章戳)

年月日