基本情况：在什么时间，什么地点，从事什么事情时发生什么事故。

事故情况：在场证明人有谁，参加抢救的有谁，什么人打的120，什么人通知的单位负责人。

抢救情况：什么人采用什么手段送伤者去的什么医院，陪同人员有谁，初步诊断为什么伤情，谁垫付的医药费。

治疗情况：目前已治疗多长时间，是否出院，已出院的共花费多钱钱，该款项是谁支付的。

本人证明:

×年×月×日×时许，我在××制×（地点）做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××（受到的具体zd伤害）。

以上所述属实，否则愿负法律责任。

签字（按手印）:年月日

申请工伤认定需提供资料

1、个人申请或事情经过；

2、填写《工伤认定申请书》一份并提供受伤职工的身份证复印件；

3、填写《工伤认定申请表》一式两份；

4、医疗机构出具的受伤后的原始病历（或出院小结）和初次诊断证明或者职业病诊断证明（职业病诊断鉴定书）及检查报告单的原件及复印件，所有证明要加盖医疗机构的病情证明专用章；

5、两名以上目击者的书面证明材料，证明须详细写明证人的基本情况（含姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方法、工作单位及与受伤人的关系）及事情经过，附证人的身份证复印件，签名并按手印；

6、受伤职工的劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明（协议书、工资表、出勤表、胸卡、名片、录音录像材料、证人证言等））；

7、提交单位营业执照复印件或政务中心工商局窗口打印用人单位注册信息

8、受到其他伤害的应提交相关职能部门出具的正式证明文书原件及复印件，如交通事故需提供交警部门出具的交通事故认定书、赔偿调解书及居住证明等，死亡的需提供相关职能部门出具的死亡证明

工伤认定需要提交哪些证据

(1)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工死亡的，提交死亡证明。

(3)属于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;及工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;提交事故的相关证据材料。

(4)属于在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明。

(5)属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;提交公安部门的证明或者相关部门的证明。

(6)属于在上下班途中，受到机动车事故伤害的;提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;

(7)属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;提交医疗机构的抢救证明。