骨科病历书写主要内容范文
时间:2023-06-01 21:35:48 57人看过 来源:互联网

1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦-道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦-道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:(_ch4zhen3_)压痛及其范畴,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。健康一生

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位(ganjiehodong_jiaodyiganjiezhongliwei)为0o,以此为(_yiciwei)起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)

脊柱活动:记录如下:

45o(屈)30o(左)30o(右)20o(伸)

助几测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~~~~~~),深感觉边缘标记用圆圈(),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

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