受理号______________

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

申请日期：年月日

医疗机构

第一名称法定代表人

(主要负责人)

《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生

行政部门

校验有效期自年月日起，至年月日止

地址

邮编电话

床位数传真

诊疗科目

接诊时间

所有制形式机构类别

发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长

(影视、声音)秒

提交申请

材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共页)

2、《医疗机构执业许可证》复印件

经办人联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

广告主情况第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人)联系电话

拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其他-----------

广告成品样件粘贴处：

(医疗机构盖章)(审查机关盖章)

注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2：

江西省医疗广告审核表

医疗机构名称

申请受理号

县级卫生行政部门审查意见

负责人签字：单位盖章

年月日

设区市卫生行政部门审查意见

负责人签字：单位盖章

年月日

省卫生厅承办处室意见承办人意见

年月日

处室领导意见

年月日

厅领导意见

年月日

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