单位编号：单位名称：照片个人资料资料更正栏证件名称证件号码姓名国籍性别民族2寸白底彩照出生日期（公历，详见说明）特殊人群标志（只填写编码）联系电话（含区号）手机：通讯地址申领人签名：年月日身份证复印件身份证复印件正面粘贴处背面粘贴处（不得超出本框）（不得超出本框）说明：

1、本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。

2、申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在资料更正栏进行更正，并补充未打印的个人资料。

3、申领人须提供2寸近期免冠白底彩色相片，并粘贴于相片框内。

4、据组通字[2006]41号文，出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。

5、特殊人群标志编码：A离退休人员B失业人员C伤残人员D低保人员6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。

7、通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址8.确认无误，由申领人签上名字和日期。

9、由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。经审核，以上资料真实无误（单位盖章确认）审核人：（签章）