本人————，男（女），————年——月——日生，身份证号————＿，因户口本不慎丢失，现特申请补办户口本。

申请人：——————（申请人签章）

本人张三，男，XXXX年XX月XX日出生，户籍地：XXXXXXXXXX。本人为户中户主。XX年XX月XX日，本户户口本因XXXXXXXX丢失，请求公安机关给予补办。

申请人：（盖手印）

年月日