*申请人姓名

*性别

*联系电话

*申请人单位

*身份证号码

申请类型

请选择申请补助类型在□内打“√”

1住院和规定病种门诊□

规定病种门诊□

住院补助□

自负医疗费合计：

分段范围及

补助比例

1000元以下（20%）

1000-10000元（50%）

10000-15000元（90%）

15000-50000元（60%）

补助金额：

分段补助

2重大疾病和住院生活补助□

重大疾病□

住院生活补助□

原位癌□

补助金额：

3女职工特殊疾病□

6种妇科癌症□

原位癌□

子宫全切术□

补助金额：

*银行卡

开户行

*银行卡账号

基层工会

意见（盖章）

经办人：

年月日

市总工会职工服务中心意见

审核人：

经办人：

年月日

说明：1、会职工本人或代办人填写此表，至上城区岳王路3-5号市职工服务中心办理;

2、打“*”号部分为必填项目,补助金额和分段补助金额由市总工会职工服务中心填写；

3、务必提供申请人本人银行卡信息，非工商银行卡须填写开户行名称；

4、办理补助需提交此表1份，基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。

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回复关键词【二次报销】

可在线申请

还可以办理更多事项：

如社保、公积金、公租房、居住证等