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姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
其它
外
科
身高
体重
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见：
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名：
实
验
室
检
查
血常规
签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
胸部透视
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
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