申请人名称：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：__________________

联系人：_____________________

电话(含地区号)：_____________

传真(含地区号)：_____________

代理组织名称：_______________

商标注册号：_________________

类别：_______________________

申请日期：___________________

申请号：_____________________

申请人章戳（签字）：_________代理组织章戳：_______________

代理人签字：_________________

注：

1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。

2﹑收费标准：出具商标证明费100元。

3﹑共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

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