移交人：****(實物出資股東)

接收人：*****有限公司

交接時間：**年**月**日(出具驗資報告之前的時間)

交接地點：

資産設備内容及價值：****資産評估土地房地産估價有限公司，出具(****)第****号評估報告書的資産評估明細表所列***項實物資産，評估市場價值爲人民币***萬元，作爲出(增)資款确認值爲***萬元，資産設備全部移交給公司驗收入帳。

資産設備狀态：良好。

移交人：接收人：(公司法人代表)

*****有限公司(蓋公章)

**年**月**日