申请人：________

被申请人：______

姓名、性别、工作单位、职务、参与本案工作的职务

请求事项及理由：_________________________________________

此致

________人民法院

申请人：________

年月日

相关知识：第四十五条当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出;回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。

被申请回避的人员在人民法院作出是否回避的决定前，应当暂停参与本案的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。