□取证□换证□增项

单位名称（加盖公章）

通信地址市（州）县（区）

号

邮政编码电子邮箱

电话传真

法人代表技术负责人

联系人及电话

充装站址

填报日期年月日

充装单位标志

统一社会信用代码

建站批准文件投产日期

充装介质名称压缩气体高（低）压液化气体低温液化气体其他介质

溶解气体吸附气体

设计单位

安装单位及交工日期

压力管道安装监检单位及报告编号

充装站面积设计充装能力

有关手续（规划、消防等部门批准文件）

市（州）级质监部门意见受理机构意见

（盖章）年月日（盖章）年月日