当事人姓名________________性别______年龄_____民族___职业____________________

单位或住址______________________________________________联系电话_______________

法人及社会组织的名称____________________________________联系电话_______________

地址____________________________________________________________________________

法定代表人姓名________________职务_____________________联系电话_______________

版权纠纷事实及申请事项：____________________________________________________

特申请_____________________________专业调解委员会予以调解。

申请人____________________登记日期_________年______月______日

说明：调解申请书可以由申请人本人或他人代写，由申请人签名后提交调解委员会。

上面就是版权纠纷调解申请书的格式，当事人就是版权著作人，版权著作人能证明自己的著作权便可以登记以上申请书，申请书中要详细说明版权纠纷的事实经过，申请人可以选择特定的委员会调解。