案由：

死刑罪犯姓名：

执行方法：

执行地点：

执行时间：年月日时分。

天气：

指挥执行的审判人员：

临场监督人：人民检察院检察员

执行人：

执行死刑情况：

法医(或者检验人)验明毙命情况：

指挥执行的审判人员：(签名)

临场监督人：(签名)

法医或者检验人：(签名)

书记员：(签名)

法院刑事诉讼文书样式100－2

死刑罪犯照片

┌──┬──────────────────────┐

│执││

│行││

│前││

│照││

│片││

├──┼──────────────────────┤

│执││

│行││

│后││

│照││

│片││

├──┼──────────────────────┤

│备││

│注││

└──┴──────────────────────┘

样式100的说明

一、本样式供人民法院对死刑罪犯执行死刑时使用。

二、执行死刑情况是指：采用枪决方法执行死刑的，主要应记明几枪毙命、弹丸出入口的位置和方向，以及验尸情况等；采用注射方法执行死刑的，主要应记明注射的药物名称、剂量，注射的位置和方向，以及验尸情况等；采用枪决、注射以外的其他方法执行死刑的，除记明具体方法和执行情况外，还应当记明何时报请最高人民法院批准采用这种方法。

三、死刑罪犯×××照片一页，是本笔录的附件。