一、行政复议申请书包括两部分

申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。

被申请人：某市某区劳动和社会保障局，地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。

申请复议的请求：

请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。

事实与理由：

申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

某市某区人民政府

申请人：某某技术有限公司

2010年2月8日

附：本申请书副本1份；

原处理决定书复印件1份；

证人证言3份一套。

二、申请行政复议的时限

如果劳动者申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行;申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放;认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益，应当自知道该具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请;因不可抗力或者其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续算起。

三、行政复议的申请方式

（一）书面申请的，请按下列格式书写：

1、文书名称（行政复议申请书）

2、申请人（是公民的，写明姓名、住址、联系电话;是法人或其他组织的，写明名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话，代理人姓名、单位、电话）

3、被申请人（写明名称、地址、法定代表人姓名及职务）

4、行政复议请求5、事实和理由6、行政复议机关名称（如向市政府申请，可写“此致北京市人民政府”）

7、申请人（签名或盖章）

8、申请日期（年、月、日）

附：行政复议申请书范文

（二）口头申请的，由行政复议接待工作人员当场用“口头申请记录”纸记录：

1、申请人的基本情况和联系途径

2、复议请求

3、主要事实和理由

4、被复议机关5、具体行政行为发生的时间

记录完毕，申请人认为记录无误，签上自己的名字。