(××××)××法委赔字第××号

××××(赔偿义务机关名称)：

关于(赔偿请求人姓名或名称)因(申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出(××××)××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向(赔偿请求人姓名或名称)给付(赔偿金或财物)。

附：决定书份。

××××年××月××日

(院印)