申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。

因不服___________人民法院（年号）刑初字第_______号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：

此致

ΧΧ人民检察院

申请人：

年月日

附：1、物证___________份

2、书证___________份

3、证人证言_______份

4、证人姓名、工作单位、住址