写项目标准

分值基本要求缺陷内容扣分

标准注释

病

案

首

页10分准确填写首页各项内容，不能空项*首页医疗信息未填写或重大医院感染漏诊、漏报乙级

缺科主任签名3

缺主治医师或住院医师签名2/项

门急诊诊断或入院诊断未填写1/项

出院诊断或手术操作名称栏未填写2/项

医院感染或出院情况栏填写错误2/项

病理诊断栏空白或填写错误1

药物过敏栏空白或填写错误1

各栏项目填写有缺陷0.5/项

入院

记录;

24小

时内

出入

院记

录及

内入

院死

亡记

录15分1、入院24小时内按规定完成住院病历。

2、一般项目填写不全。

3、主诉体现症状+(部位)+时间，能导出第一诊断

4、现病史必须与相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果，饮食、睡眠、大小便等一般情况。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断资料。

5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史的项目内容齐全。

6、体格检查项目齐全，要求全面系统的记录，详细记录专科情况。

7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺入院记录

(实习进修使用期医生书写无本院有执业资格医师签名视为缺入院记录)丙级

未在患者入院24小时内完成入院记录5

患者一般项目填写不全0.5/项

主诉不能导出第一诊断，或以诊断代替主诉3

主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项

主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项

缺与本次入院有关的重要阴性症状记录2

发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项

缺既往史或个人史或婚育史或女性缺月经史或家族史2/项

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项

个人史或家族史或月经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项

缺体格检查10

体格检查遗漏主要阳性体征3

体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项