基本情况

1、原告人：写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址，如果原告不只一个人，应逐个按以上要求写明。

2、被告人：内容同原告相同。

请求事项

主要写明所控被告人行为罪名和向人民法院提出的请求，如“被告人××犯虐待罪，请依法追究其刑事责任”。

事实和理由

1、事实：写明被告人犯罪行为的具体事实，包括犯罪的时间、地点、动机、目的、方式、手段、行为过程和造成的犯罪后果。

2、理由部分：根据案件的事实和法律规定，对被告人侵害行为进行分析，指明犯罪的性质和罪名，以及追究刑事责任的法律依据。

在正文结尾部分通常写“综上所述，被告人×××的行为已构成××××××罪。为此，依据××第×××、××条之规定，特向你院起诉，请依法判决。”

并署名具状人姓名和注明具状日期。

附项

写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”。

刑事自诉状

自诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

被诉人：____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

案由和诉讼请求：__________________________________________________

(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失_________元)

事实和理由：________________________________________________________

(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

证据和证据来源：__________________________(如有证人，应当写明证人姓名和住址)

此致

______________人民法院

附：

本诉状副本____份

自诉人：___(签字或者盖章)

_______年_______月_______日