中文：

聘请声明

呈送纽约州法庭管理办公室

1、聘请协议日期——

2、补偿条件——

3、委托人姓名和地址——

4、如果由律师聘请，该聘请律师的姓名和办公室地址——

5、若主张人身伤害、非法致死、或者财产损害、，其发生的时间、地点——

6、如果宣告有罪或改变诉讼程序等级：

（1）名称和说明——

（2）诉讼程序开始日期——

（3）受影响物品的数目及其它标记——

7、与委托人有关的人的姓名、地址、职业、及其与委托人的关系——

日期：——

纽约，19——年——月——日

敬语——

律师签名

------------

律师

-------------

办公室和通讯地址

------------------------

------街区------行政区------县

英文：

RETAINERSTATEMENT

TOTHEOFFICEOFCOURTADMINISTRATIONOFTHESTATEOFNEWYORK

1.Dateofagreementastoretainer——

2.Termsofcompensation——

3.Nameandhomeaddressofclient——

4.Ifengagedbyanattorney,nameandofficeaddressofretainingattorney——

5.Ifclaimforpersonalinjries,wrongfldeathorpropertydamage,dateandplaceofoccrrence——

6.Ifacondemnationorchangeofgradeproceeding:

(a)Titleanddescription——

(b)Dateproceedingwascommenced——

(c)Nmberorotherdesignationoftheparcelsaffected——

7.Name,address,occpationandrelationshipofpersonreferringtheclient——

Dated:——,

N.Y.,——dayof——,19——

Yorsetc

SignatreofAttorney

--------------------------

Attorney

--------------------------

OfficeandP.O.Address

------Dist.------Dept.------Conty

聘请声明

呈送纽约州法庭管理办公室供事务所用：

纽约100080，纽约2016信箱

1、聘请协议日期——

2、伤害发生日期——

3、赔偿条件——

4、伤害发生地点——

5、委托人姓名和家庭住址——

6、律师姓名和办公室地址——

7、诉讼或请求的内容——

8、与委托人有关的人的姓名、地址、职业及其与委托人的关系，且如果与委托人是私交，应说明——

19——年——月——日

日期：——

敬语——

---------------------

律师签名

------------

律师

-------------

办公室和通讯地址

------------------------

------街区------行政区------县

RETAINERSTATEMENT

TOTHEOFFICEOFCOURTForOfficeUse:

ADMINISTRATION

ATATEOFNEWYORK

BOX2016

NEWYORK,NEWYORK100080

1.Dateofagreementastoretainer——

2.Dateofoccrrenceofinjry——

3.Termsofcompensation——

4.Placeofoccrrenceofinjry——

5.Nameandhomeaddressofclient——

6.Nameandhomeaddressofattorney——

7.Theactionorclaimisfor——

8.Name,addressandrelationshipofpersonreferringtheclient,andifclientisapersonalfriend,sostate——

------dayof------,19------

Dated:——

Yorsetc

--------------------------

SignatreofAttorney

--------------------------

Attorney

--------------------------

OfficeandP.O.Address

------Dist.------Dept.------Conty