根据法律规定，社会保险包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险，国家坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针建立经济社会发展水平相适应的保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等权利。

如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？

作为基本医疗保险医疗服务的最主要提供方，定点医疗机构在基本医疗保险

费用支出控制中具有独特的地位。对参保人而言，其基本医疗保险权益的实现，直

接取决于定点医疗机构所提供的医疗服务质量和效率；对社会保险经办机构而言，

定点医疗机构是基本医疗保险费主要使用者，是基本医疗保险基金开支大小的直接

影响者。为维护参保人的基本医疗保险权益，确保其获得符合基本医疗保险规定的

医疗服务，同时为减少医疗浪费，使有限的基本医疗保险基金发挥最大效用，社会

保险经办机构要把主要的精力放在对定点医疗机构基本医疗保险管理和费用支出审

核上。

加强医疗机构费用支出审核，应把握好基本医疗保险费用审核和医疗服务管

理两个环节，合理确定审核依据，明确审核内容和医保双方责任，同时充分合理利

用费用控制手段。医疗费用是医疗服务的直接反映，是医疗技术在医疗保险经济范

畴上的价值体现。基本医疗保险的费用审核，不能单纯只审核费用，医疗保险的结

算管理也不能仅限于医疗保险基金管理，而真正对费用进行审核、管理与控制，必

须需要对医疗服务进行审核、管理与控制。因此费用支出审核的内容应包括定点医

疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容，并

与基本医疗保险费用支出相联系，具体化结算审核的定额管理控制指标，以此作为

结算审核的依据。在确定了全面合理、双方接受、责任明确的审核内容和审核依据

后，在一个结算期内，社会保险经办机构应及时进行费用审核，医疗机构应按规定

及时提供审核所需要的有关资料。为保证医疗机构正常运行的资金需要，各地应明

确规定审核期限和结算期限。结算期末，社会保险经办机构应根据结算期末的审核

情况，及时兑现拨付基本医疗保险基金，并对预留的10％的费用提出处理意见，

按审核结果相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规

定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按

协议的有关规定处理。

《中华人民共和国社会保险法》

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。