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基本医疗保险异地就医登记表？
时间：2023-12-06 09:34:00 65人看过 来源：法律编辑整理

姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□居民医保□新农合□

异地类别

退休异地安置□异地工作（学习）□异地长期居住□其他□

证件类型

证件号码

异地就医

城市名称

本人手机

或宅电

异地就医

城市邮编

紧急联络人

手机

异地住址

单位名称

参保地经办机构意见

签章：日期：年月日

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