市容字[]第号

申请单位联系人

媒体产权电话

广告类型数量

规格造价

设置时间年月日至年月日

设

置

地

点

示

意

图

设

置

效

果

图

或

照

片

勘察意见

勘察人：

年月日

窗口和科室意见

负责人：

年月日

市容局意见

负责人：

年月日

市规划委员会意见

负责人：

年月日

说明1、此表可作为招牌、条(横)幅、气球、宣传点申请表/

2、如占用市政、园林、环卫设施，申请人应按规定缴纳有偿占用费。

3、广告牌等设施的安全由设置人负责。

4、因市容管理或城市开发建设需要拆除广告牌的，设置人应自行无偿拆除。

5、大型户外广告须报请规划委员会审批，申请人必须规定履行审批手续，否则，审批表无效，不予设置。

6、凡填写本申请表，并加盖单位印章或申请单位负责人签字(签章)的，视为自觉履行以上各条。

7、此表一式三份，局业务科室，市政务中心市容窗口、有关的城市管理行政执法大队各执一份。