身份证号码

姓名

性别

□1．男

□2．女

出生

年月

年月日

照

片

民族

婚姻状况

□1．已婚□2．未婚

文化程度

□1．博士及以上□2．硕士□3．本科□4．大专

□5．高中□6．中专□7．技校□8．初中及以下

职业资格等级

□一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工）

□四级（中级工）□五级（初级工）

家庭住址

联系电话

邮政编码

变更地址

联系电话

邮政编码

原工作单位

原工作单位

性质及经济

类型

□1．企业（□国有□集体□股份合作□联营

□有限责任公司□股份有限公司□外商投资

□港澳台投资□私营□其它）

□2．事业□3．社会团体□4．个体□5．其它

参加工作时间

失业时间

失业原因

□合同期满□辞退或辞职□其他

单位（个人）缴纳失业保险费时间

有无求职

要求

□1．有求职要求

□2．无求职要求

是否进行

求职要求

□1．已登记

□2．未登记

家

庭

状

况

姓名

关系

工作单位或学习单位

备注

注：以上由审领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打Ⅴ。

失业保险金享受期限为个月，每月元；医疗补助费每月元。

自年月起至年月止。

经办人：

年月日

科

室

意

见

年月日

领

导

审

批

年月日

备

注

注：以上栏目由负责办理审领登记的经办机构填写。

XXXXXXXXXXX厅（局）印制填表日期年月日