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工伤赔偿申请书范本 申请人:王XX,男,XXXX年XX月XX出生,汉族,北京市朝阳区XX公司职工,住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号,电话:XXXX 被申请人:北京市XXX有限责任公司 地址:北京市朝阳区XX街道XX号 法定代表人:李XX 职务:董事长 电话:XXXXX 邮编:XXXX 申请事项和理由: 申请人王XX诉被申请人XXXX有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结,下达了[XXX]X法民初字第XXX号民事判决书,并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市XXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于XXXX年XX月XX日以前归还的X万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。 此致 北京市XX区人民法院 申请人:王XX XXXX年XX月XX日 附件:XX人民法院民事判决书1份
申请人申请仲裁时,应当提交书面仲裁申请,并根据申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项:(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所、用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名和职务;(二)仲裁请求及所依据的事实和理由;(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。写仲裁申请确有困难的,可以口头申请,劳动争议仲裁委员会应当记入笔录,并告知对方。
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 年月日
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