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由专家组填写。徐州市工伤劳动能力鉴定申请表中的医学检查情况，是指鉴定过程中，专家组对工伤职工进行现场检查，委托医疗机构检查，结合病历资料检查的结果，不由工伤职工填写，由鉴定委员会专家组根据医学检查情况填写。人力资源社会保障部、国家卫生计生委《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第十条劳动能力鉴定委员会应当视伤情程度等从医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名与工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。第十二条因鉴定工作需要，专家组提出应当进行有关检查和诊断的，劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。第十三条专家组根据工伤职工伤情，结合医疗诊断情况，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准提出鉴定意见。参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。专家意见不一致时，按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。
劳动能力鉴定申请表-受伤害人或亲属意见联系电话联系电话人员类别受伤害部位□在职□退休（退休时间年月日）津劳伤3号（签章）鉴定类别□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定□男□女临床诊断致伤时间联系人通讯地址工伤劳动能力鉴定申请表申请鉴定部门组织机构代码鉴定种类照片□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具□事故伤害□□个人申请□单位申请用人单位情况通讯地址被鉴定人情况个月（自年月日至年月日）单位名称联系人性别公民身份号码（公章）年月日姓名原伤残等级□初次配置□更换（原配置时间：年月日）年月日配置情况年月日法定代表人（签章）原停工留薪期年月日伤残类别老工伤□是□否□劳动功能障碍程度鉴定（□生活自理障碍程度鉴定）□旧伤复发确认□供养亲属劳动能力鉴定□职业康复鉴定□其他受理人用人单位意见受理时间
劳动能力鉴定申请的材料： 1、填写《市劳动能力鉴定申请表》，贴被鉴定人近照一张，并提供被鉴定人复印件； 2、被鉴定人完整、连续的原始门诊病历、出院记录、医学诊断结论、手术记录及相关医学检查报告(如X片、CT、病理、心电图、B超、彩超、眼科检查)等材料原件及复印件，原件应加盖医院医务部门的医疗诊断专用章。精神病：应提供脑科医院出具的诊断证明书(应注明发病时间和简要治疗经过)、就诊卡的复印件，并带原件核对。其中，精神分裂症应有5年以上诊断史，情感类精神障碍应符合男满50周岁、女满45周岁。 3、职工应提交劳动保障部门的决定；患者应提交省、市职业病防治机构出具的《职业病诊断书》或者职业病鉴定结论；用人单位委托进行劳动能力鉴定的，由委托单位提交《劳动能力鉴定委托书》；因病或者非因工申请劳动能力鉴定的，应提交个人申请。
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