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申请人:________,性别:________,________年________月________日出生,民族:________,籍贯:...
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申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)请求事项:(写明申请仲裁所要达到的目的)事实和理由:(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。XXXX仲裁委员会申请人:(签名或盖章) 一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);二、证据XX份;三、其他材料XX份。工伤赔偿的相关知识:工伤赔偿标准(工伤保险待遇标准)一、医疗保险待遇 (一)医疗费第29条第3款 1、标准:从工伤保险基金支付 2、要求:(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (二)伙食补助费第4款 1、标准:本单位因公出差伙食补助标准的70%。 2、要求:住院期间。 (三)食宿交通费第4款 1、标准:本单位职工因公出差标准报销 2、要求:(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明,报经办机构同意。 (四)康复治疗费第6款 1、标准:从工伤保险基金支付。 2、要求:1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (五)辅助器具费第30条 1、标准:按照国家规定的标准从工伤保险基金支付 2、要求:1)因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具 (六)停工留薪第31条 1、标准:原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。 2、要求:(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。 (七)生活护理费第31条 1、标准:完全不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的50%大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%部分不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的30% 2、要求:(1)在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费 (八)工伤复发的费用第36条 1、标准:享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。 2、要求:工伤职工工伤复发确认需要治疗的二、伤残保险待遇 (一)伤残补助金 1、标准:24个月的本人工资二级 22个月的本人工资三级 20个月的本人工资四级 18个月的本人工资 2、要求:(1)评定伤残等级后,停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付 (二)伤残津贴 1、标准:一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。 2、要求:(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后,停发津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):×× ××××年××月××日
甲:××xxx公司法定代表人:××,职务:××乙:1、××,××妻子。身份证号码:……。2、××、××儿子、身份证号码:……。3、××,××之父。身份证号码:……。4、××,××之母。身份证号码:………。乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别,岁数,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx经乙方确认,乙方已明确了解相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得向甲方主张赔偿或补偿费用。乙及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡的各项权利和仲裁。诉讼权利不得向甲方提出任何形式的赔偿要求。不得向相关政府部门投诉本案或异议。否则,乙方必须无条件返还甲方支付的所有款项。二.付款方式和期限:甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该项目乙方分配方式为xxx人民币,xxx人民币,xxx人民币,xxx人民币,xxx人民币,乙方成员不异议。这样引起争议,由乙自己负责,与甲无关。三.违约责任:1、甲延期付款,乙有权要求甲一次付款。乙方违反合同的,应向甲方支付人民币作为违约金。2、任何一方违反合同提起诉讼。仲裁或申请强制执行的,应向对方支付实现债权的费用。包括但不限于调查收据费、交通费、通信费、律师费等。3、乙方在签署本协议时,确认为xxx的所有直系亲属,得到所有近亲的许可和认可,明确了解自己在协议中的权利义务,就协议中相关的法律问题和其他问题咨询相关专家,明确了甲乙双方在自愿的基础上签订了本协议。四.其他1、甲乙双方发生争议时,应友好协商解决。如果谈判失败,任何一方都有权向甲方所在地人民法院提起诉讼解决争议。2、协议签订后,双方没有其他争议,任何一方都不得后悔。3、本协议一式份,甲乙双方各执行份,从双方签字日起生效。甲(签名):乙:年、月、月、月、月附件:1、户籍簿复印件2、父母配偶身份证复印件。
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