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1.患者基本情况:姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断。 2.方共同认定的医疗事故等级: 3.医疗事故原因。 4.赔偿数额:1、医疗费;2、误工费; 3、住院伙食补助费; 4、陪护费; 5、残疾生活补助费; 6、残疾用具费; 7、丧葬费。 5.偿款给付时间。
医疗纠纷调解协议: ——————医院 ——————(患者或其家属) 鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: ——市————年度职工平均工资: ——市————年度城镇居民平均生活费:——-元。 ——市城镇居民最低生活保障金:————元。 第二条补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项:第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 ————医院乙方:———— 代表:———— 日期:————年——月——日日期:————年——月——日
甲方:(法定代表人:,职务:)乙方:(住址:,身份证号:)鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。 一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。 二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。 三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
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