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工伤伤残鉴定申请书范文 xx劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗...
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一、工作人员的基本信息,如姓名、身份证号码、联系方式等个人的基本信息,还有工作单位的名称、工作单位、受伤详细经过等二、使用者的基本信息,如工作单位的名称、地址、联系电话、使用者的意见等三、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见四、必须在法律规定的时间内申报。
举例如下:伤残鉴定申请书格式申请人:万××,男,19××年××月××日生,汉族现住上海市浦东新区××路××号申请事项:1.申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定;2.申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。事实和理由:被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告上海南汇B公司。被告上海南汇B公司雇佣原告万××于2015年2月14日到浦东大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施,原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断,原告多处摔伤:①L2椎体骨折;②右胫骨平台骨折;③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况,现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行司法鉴定。此致申请人:日期:年月日
申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由:____ 申请人是:____公司职工,于:____年:____月签订劳动合同(建立劳动关系),在:____岗位工作。在:____年:____月:____上班时间,在地点发生:____工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在:____医院治疗,诊断为:____,现已住院治疗:____个月,花费医药费:____元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字): 年月日
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