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工伤伤残鉴定申请书范文 xx劳动能力鉴定委员会: 本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x年 x月x日因工负伤。经治疗...
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举例如下:伤残鉴定申请书格式申请人:万××,男,19××年××月××日生,汉族现住上海市浦东新区××路××号申请事项:1.申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定;2.申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。事实和理由:被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告上海南汇B公司。被告上海南汇B公司雇佣原告万××于2015年2月14日到浦东大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施,原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断,原告多处摔伤:①L2椎体骨折;②右胫骨平台骨折;③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况,现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行司法鉴定。此致申请人:日期:年月日
工伤认定申请书应当明确受伤职工的基本信息,包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、地址、单位名称、工作岗位、工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤部位、受伤经过等。用人单位信息:包括单位名称、地址、联系人、联系电话等。
职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后有残疾,影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。申请劳动能力鉴定时,应填写劳动能力鉴定申请表,并提交以下材料:(一)有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理的有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;(二)工伤职工居民身份证或社保卡等其他有效身份证明原件。
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