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1、评残申请书格式参考如下:评残申请书市劳动鉴定委员会:我叫刘**,女,1969年5月25日出生。我于2011年7月18日5时30分许,在****厂上夜班,在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。事发时,一组链子断了,在维修工维修过程中,我又接着搬运酒瓶筐子(没有防护网,身后有台拖拉机),我转身时一抬脚,另一组传送链(这组传送链没有断电,正常运转)一下子把我的脚挤着了,当时把右脚的1、2、5趾挤下去。于2011年9月23日经**市人力资源和社会保障局确认为工伤(德人社伤字2011年170号)。经**市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。现特向**市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请,请予以批准。签名:年月日
1、评残申请书格式参考如下:评残申请书市劳动鉴定委员会:我叫刘**,女,1969年5月25日出生。我于2011年7月18日5时30分许,在****厂上夜班,在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。事发时,一组链子断了,在维修工维修过程中,我又接着搬运酒瓶筐子(没有防护网,身后有台拖拉机),我转身时一抬脚,另一组传送链(这组传送链没有断电,正常运转)一下子把我的脚挤着了,当时把右脚的1、2、5趾挤下去。于2011年9月23日经**市人力资源和社会保障局确认为工伤(德人社伤字2011年170号)。经**市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。现特向**市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请,请予以批准。签名:年月日
伤残鉴定申请书xx劳动能力鉴定委员会:本人是xxx(用工单位)的员工,号码:xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。申请人(签名):xxxx年x月x日单位意见:xxx工伤鉴定材料:(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《职工申请表》及《劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片。
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