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xxx劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者:性别:年龄: 身份证号码:受伤时间: 受伤部位:工伤认定书编号: 个人社保号:所在单λ: 现申请做xx鉴定 申请人签名: (或单位盖章) 年月日 申请须知: 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份。
劳动能力鉴定申请的材料: 1、填写《市劳动能力鉴定申请表》,贴被鉴定人近照一张,并提供被鉴定人复印件; 2、被鉴定人完整、连续的原始门诊病历、出院记录、医学诊断结论、手术记录及相关医学检查报告(如X片、CT、病理、心电图、B超、彩超、眼科检查)等材料原件及复印件,原件应加盖医院医务部门的医疗诊断专用章。精神病:应提供脑科医院出具的诊断证明书(应注明发病时间和简要治疗经过)、就诊卡的复印件,并带原件核对。其中,精神分裂症应有5年以上诊断史,情感类精神障碍应符合男满50周岁、女满45周岁。 3、职工应提交劳动保障部门的决定;患者应提交省、市职业病防治机构出具的《职业病诊断书》或者职业病鉴定结论;用人单位委托进行劳动能力鉴定的,由委托单位提交《劳动能力鉴定委托书》;因病或者非因工申请劳动能力鉴定的,应提交个人申请。
xxx劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者:性别:年龄: 身份证号码:受伤时间: 受伤部位:工伤认定书编号: 个人社保号:所在单λ: 现申请做xx鉴定 申请人签名: (或单位盖章) 年月日 申请须知: 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份; 4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份。
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