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职工申请书申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，，住×××市×××街，是××职工。被告：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××市劳动保险部门申请人（签字）：××备注：说明： 1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间：年月日签收人：
申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。委托代理人：××，××律师。联系电话xxxxxxxxxxx请求事项：请求对申请人因事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。事实与理由：2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。此致××劳动能力鉴定委员会申请人：王××2006年8月20日相关知识阅读：
劳动能力重新鉴定申请书的相关范本如下： 劳动能力重新鉴定申请书申请人：＊＊＊＊有限公司地址：法定代表人：＊＊＊ 公司董事长委托代理人：＊＊＊，律师被申请人：＊＊＊，男，1970年5月20日生，住＊＊县 身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊X申请事项申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请重新鉴定，要求依法撤销劳动能力鉴定委员会的鉴定事实和理由申请人与＊＊＊签订了《协议》，双方约定由＊＊＊承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，＊＊＊雇佣＊＊＊负责水泥搬运工作，这是＊＊＊个人行为，与申请人无关。虽然＊＊＊受伤，但因申请人与＊＊＊无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。后＊＊县劳动争议仲裁委员会于作出关于确认＊＊＊与申请人存在劳动关系的回复。人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定。劳动能力鉴定委员会根据上述情况作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，＊＊县劳动争议仲裁委员会于作出关于确认＊＊＊与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论；此致劳动能力鉴定委员会申请人：＊＊＊＊有限公司
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