电子病历系统功能规范第二十七条-法师兄

医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱(含门(急)诊各类处方和医嘱)，包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。 4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 5.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。 6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。 7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。 10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。(二)推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。(三)可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。

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字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能： 1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。 2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新...

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为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码...

医疗保险政策知识库功能包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.提供当开具医嘱或处方时，按医疗保险用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医疗保险目录范围时给予提示的功能。 2.提供对医疗保险政策知识库内容进行维护的功能。(二)可选的功能：提供根据药品价格、医疗保险政策等因素自动推荐可用药品的功能。

检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.提供显示检查检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等。 2.由报告方对检查检验结果进行判读，在显示检查检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能。 3.显示检查检验报告时，系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围。 4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能。 5.提供检查检验报告结果输出、打印功能。(二)推荐的功能：提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。

电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能;推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。