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甲方:地址:联系电话:乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:与患者关系:邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲...
医疗纠纷调解协议是这样写的:首先写明调解协议的标题和调解双方的基本信息,然后写明双方在某年某月某日经友好协商达成以下协议,然后写明达成协议的...
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甲方(医疗机构): 乙方(患者方):性别:年龄: 身份证号码:住址:联系电话: 甲、乙双方就患者(身份证号码:) 于年月日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、治疗经过: 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。 9.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人) ~1/2~ 甲方代表:(签字) (患者家属) 年月日年月日
医疗纠纷和解协议一般规定以下内容: 1、当事人的姓名或者名称和住所; 2、争议的主要事实、争议事项和当事人的责任; 三、当事人达成调解协议的内容、履行方式、期限等。
【医疗事故赔偿条例】医疗纠纷和解协议书的范本甲方:某医院乙方:xxx鉴于患者xxx曾于200x年x月x日至200x年x月x日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下:某市200x年度职工平均工资:某市200x年度城镇居民平均生活费:某市城镇居民最低生活保障金:第二条赔偿项目及计算方法第三条甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。北京xxx医院乙方:代表:日期:日期:医疗纠纷
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