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甲方:*****医院 乙方:******(患者或其家属) 鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: ******职工平均工资:元 ******城镇居民平均生活费:元 ******城镇居民最低生活保障金:元 第二条补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项:****** 第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
医疗纠纷赔偿协议书: 甲方:_________________________________(医疗机构)乙方:___________________________________(患方)关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:第一条、患者基本情况:姓名:______________住址:____________________________身份证号:____________________________电话:____________________________第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。
医疗纠纷协议书可以这样写:甲方:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址。乙方:单位名称(要写全称),地址。法定代表人(负责人):姓名,职务。甲乙双方就****一案,关于赔偿问题达成如下协议:1、……2、……本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交****市卫生局一份备案,具有同等法律效力……甲方:(签字并按手印)乙方:盖章(法定代表人签字)年月日年月日
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