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甲方:*****医院 乙方:******(患者或其家属) 鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问...
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甲方:_________医院:乙方(或患方直系亲属):_________患者基本情况:姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。三、补偿款给付时间:乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、本打领取补助款。四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,处公证一份,报卫生局备案一份。甲方:乙方(或直系亲属):见证律师(或公证):年月日
甲方:*****医院 乙方:******(患者或其家属) 鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: ******职工平均工资:元 ******城镇居民平均生活费:元 ******城镇居民最低生活保障金:元 第二条补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项:****** 第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
医疗纠纷协议书可以这样写:甲方:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址。乙方:单位名称(要写全称),地址。法定代表人(负责人):姓名,职务。甲乙双方就****一案,关于赔偿问题达成如下协议:1、……2、……本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交****市卫生局一份备案,具有同等法律效力……甲方:(签字并按手印)乙方:盖章(法定代表人签字)年月日年月日
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