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单位工伤认定申请书申请人:XXX有限公司,住所:XXX。联系人:XXX,联系电话:区号-66666666。被申请人(受伤害职工):XXX,女...
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申请表1、职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。三、样式工伤认定申请表申请人:受伤害职工:是否参加工伤保险:社会保险登记证编号:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系人:联系电话:法律文书送达地址:填表日期:年月日劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位邮政编码法定代表人联系电话单位地址职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述(可附页):用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见:本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
甲方:XXxxx公司 法定代表人:XX,职务:XX 乙方:1、XX,XX之妻。身份证号码:………。 2、XX,XX之子,身份证号码:………。 3、XX,XX之父。身份证号码:………。 4、XX,XX之母。身份证号码:………。 乙方XX之夫XX系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别,岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况: 父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 为妥善解决XX死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议: 一、赔偿金额: 甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 二、付款方式和期限: 甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币元,xxx人民币元,xxx人民币元,xxx人民币元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。 三、违约责任: 1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币元作为违约金。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。 四、其他 1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。 2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 3、本协议一式份,甲乙双方各执份,自双方签章之日起生效。 甲方(签章):乙方签字: 年月日年月日
申请人:王**,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:********* 被申请人:北京市******有限责任公司 地址:北京市朝阳区***街道***号 法定代表人:李**职务:董事长 电话:********邮编:1000** 申请事项和理由: 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。 此致 北京市**区人民法院 申请人:王** ****年**月**日 附件:**人民法院民事判决书1份 根据《工伤保险条例》规定,工作中发生的伤害,属于工伤,需要向当地人社局申请工伤认定,认定后,构成残疾的,申请劳动能力鉴定,鉴定后根据等级,依照条例第35~37条规定的待遇,带上工伤认定书向人社局申请工伤待遇即可。如果单位没有缴纳工伤保险的,由单位承担赔偿。 一般不需要写申请,按规定转账。
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